Inscription de compte pour pharmacie

Provider Application Forms

Vous êtes inscrit automatiquement au registre des fournisseurs et n’avez pas à soumettre de demande si vous répondez à l’une des conditions suivantes :

• Vous soumettez des demandes de règlement à l'un des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants de providerConnectMC. Vous trouverez votre numéro de compte unique sur votre relevé provenant des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.
• Vous êtes un pharmacien du Québec inscrit auprès de l'AQPP. Nous inscrivons automatiquement les pharmacies du Québec selon la liste des membres que nous recevons de l'AQPP.
• Si vous êtes déjà membre et avez votre clé d'inscription, activez votre compte ici.

Si vous n’êtes pas membre, nous vous invitons à vous inscrire dès aujourd’hui en suivant le processus d’adhésion ci-dessous.

*** Remarque – Les pharmacies situées au Québec n’ont pas besoin de compléter une demande. L’AQPP nous fournira les renseignements nécessaires. Vous recevrez votre clé d’inscription et votre nouveau numéro de fournisseur par courriel.

Renseignements du professionnel

Numéro de licence provinciale/Numéro PMO ON /Numéro de PharmaCare BC :  

Raison sociale/Nom de l’entreprise : *

Nom commercial : *

Adresse municipale 1 : *  

Si vous avez un numéro d’unité, veuillez l’indiquer sous la forme Unité – Adresse (p. ex. 123 – 456, rue Main).

Adresse municipale 2 :    

Si vous avez un numéro d’unité, veuillez l’indiquer sous la forme Unité – Adresse (p. ex. 123 – 456, rue Main).

Ville : *

Province : * -- Sélectionner -- Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve Territoires du Nord-Ouest Yukon

Code postal : *

Coordonnées du contact

Numéro de téléphone de l’entreprise :

Numéro de téléphone de l’entreprise : * Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Adresse courriel de la pharmacie : *

L’adresse courriel de la pharmacie à laquelle vous souhaitez recevoir de la correspondance.

Confirmez l’adresse courriel de la pharmacie : *

Contact pour demande de renseignements : *

Numéro de téléphone de contact avant l'ouverture :

Numéro de téléphone de contact avant l'ouverture :   Indicatif régional Prefix Numéro de ligne poste

() -poste

Renseignements importants sur le paiement - Lorsque votre demande sera traitée, vous recevrez un courriel vous informant que vous pouvez vous connecter à votre compte providerConnect. Après vous être connecté, vous serez invité à ajouter les renseignements bancaires que vous souhaitez utiliser pour recevoir les paiements si vous facturez au nom de vos clients. Les paiements seront effectués uniquement par dépôt direct.

Renseignements sur la pharmacie

Date d’ouverture de la pharmacie : * ans mois jour [aaaa mm jj]

 

Contact par courriel avant l'ouverture :

Saisissez votre adresse électronique avant l'ouverture si nous devons vous contacter.

 

Avez-vous fait acquisition d’une pharmacie existante? *

Avez-vous fait acquisition d’une pharmacie existante?

Oui Non

Si oui, indiquez l’ancien nom d’entreprise/nom commercial et le numéro de fournisseur :

Numéro de fournisseur :  

Nom :  

 

Avez-vous pris en charge les créances? *

Avez-vous pris en charge les créances?

Oui Non

Sinon, vous recevrez un nouveau numéro de compte.

 

Veuillez nous fournir le distributeur de logiciels :  

 

Veuillez nous fournir le réseau de la pharmacie :  

 

Cette pharmacie est-elle affiliée à une autre pharmacie? *

Cette pharmacie est-elle affiliée à une autre pharmacie?

Oui Non

Si oui, indiquez le nom d’entreprise et(ou) le numéro de compte

Numéro de fournisseur :  

Nom :  

Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect

providerConnect Secure Services Online Account Information

Créez votre nom d'utilisateur :

*

- : non sensible aux majuscules et minuscules - min. de 8 caractères et max. de 20 - caractères alphanumériques (a-z|A-Z|0-9)

Créez votre mot de passe :

*

- La longueur minimale du mot de passe doit être comprise entre 8 et 32 ​​caractères - Au moins une lettre majuscule - Au moins une lettre minuscule - Un minimum d'un numéro - Un minimum d'un caractère spécial (Caractères autorisés ~! @ $% ^ & * _- + = `| \ () {} []:;,.? /) - Ne doit contenir aucun blanc ni espace

Confirmer votre mot de passe :

*

- La longueur minimale du mot de passe doit être comprise entre 8 et 32 ​​caractères - Au moins une lettre majuscule - Au moins une lettre minuscule - Un minimum d'un numéro - Un minimum d'un caractère spécial (Caractères autorisés ~! @ $% ^ & * _- + = `| \ () {} []:;,.? /) - Ne doit contenir aucun blanc ni espace

Remarque: la meilleure pratique pour définir le mot de passe consiste à éviter d'utiliser le prénom et le nom de l'utilisateur.

Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.

Sélectionnez une question d'identification :

* Dans quelle ville êtes-vous né(e)? Quel est le prénom de votre grand-mère maternelle? Quel est le prénom de votre grand-mère paternelle? Quel est le nom de jeune fille de votre mère? Quel est le nom de votre premier animal domestique? Quel est votre mets préféré? Quel est votre passe-temps préféré? Quel est votre film préféré? Quelle est votre équipe sportive préférée? Quelle est votre ville préférée pour les vacances? Qui est votre artiste préféré? Qui est votre auteur préféré? Quel est votre livre préféré?

Sélectionnez une question d’identification du menu déroulant. Notez que si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification.

Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée :

*

La réponse à la question de défi doit comporter au moins 5 caractères et n'est pas sensible à la casse.

Comment avez-vous entendu parler de nous?

-- Sélectionner -- Des médias sociaux Collègue Patient Email Autre

Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Une fois votre demande traitée, vous recevrez un courriel vous avisant de son statut.